李东垣学术思想研究系列
李东垣学术思想研究系列脾胃内伤病机探讨
金元四大家在中医史上有着重要地位，他们对于中医的发展做出了不可磨灭的贡献，其中东垣先生很多的学术思想对于后世虚劳的治疗方法，影响尤其深远。本篇文章拟对于这些方面做一叙述与探讨。
李东垣脾胃内伤病机在其著作之中的论述实为不少，兹摘出其中有代表意义的一段话进行分析，前后对比，以推求其原意。
“苟饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。即脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不能两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肝肾，阴火得乘其土位。”
---《内外伤辩惑论 饮食劳倦论》
这是东垣对于饮食劳倦损伤脾胃病机的概括性叙述，以下即对于此再做进一步分析。
1、饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气：
“夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面，《黄帝针经》云∶面热者，足阳明病。胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病 焉。形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”
---《脾胃论 脾胃盛衰论》
此段话着重叙述了东垣对于饮食失节与形体劳役内伤脾胃的病机。从这里可以看出，前面所引“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤”与此句的“脾胃”，当为偏正词组，取其“胃”之意，或者有胃病及脾之意。从此处可以看出脾和胃虽然功能截然不同，但是关系密切，互为唇齿，而其饮食劳倦病机的实质则是耗伤脾气。
“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”
---《内外伤辩惑论 论阴证阳证》
东垣的理论体系之中，六气归于一，这个观点与后世不同，至少明清以来的医家就不是这样的认识元气的。但是，在以上论述中可以看到，东垣所认为的全身气机都是以后天之本脾胃运化产生之气为基础的。而此处有一点需要提及，温病学产生以前医家对于脾胃多不区分，这里的生发诸阳的上升之气，其实是指脾气，因此与后世叶天士所言脾气升、胃气降并不矛盾。胃主收纳，脾主运化，是以脾为升清之气。而脾气伤则会病及于胃，胃气败自然也会累及于脾，脾胃之间的关系密切、一升一降，相反相成，互相依存。
2、心火、相火
“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心”
“心火者，阴火也”此处“心火”显然不是指处于常位的君火，而是指相火，因为心不主令，所以相火代替心火行令之权。故而后面又言，“相火者，下焦包络之火”。下焦之火，相火也；包络之火，心不住令，而妄行正令之火。
[明]章璜：《图书编》：“以名而言，形气相生，配于五行，故谓之君；以位而言，生而虚无，守位禀命，因其动而可见，故谓之相。”
张景岳：“盖君道惟神，其用在虚；相道惟力，其用在实。故君之能神者，以其明也；相之能力者，以其位也。明者明于上，为化育之元主；位者位于下，为神明之洪基。此君相相成之大道，而有此天不可无此地，有此君不可无此相也，明矣。”
可见君火相火两者各司其职而同掌火命，君火以名，相火以位。君相之间有着同名异位的微妙关系。
“起于下焦，其系系于心”这是说相火，后世相火多指向于下焦肝肾。故章氏又说：“见于天者，出于龙雷，则木之气出，于海则水之气也。具于人者，寄于肝、肾二部，肝属木而肾属水也。”
在正常情况下，相火虽然潜伏于下焦或安居于包络，而亦易于随妄念起舞于下。妄动于下，则生病变。妄念自心而起，所以在此处东垣言“系于心”。
常态心火位于上焦，由脾气托承于上，相火藏于肝肾之中，时时随心火之动而动摇，心火相火互相影响，所以东垣说“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心”。而在劳倦内伤后脾气受损，不能承载于上，心火不免动荡以至于沉降于下了。
3、元气之贼
《素问•阴阳应象大论》：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”
火与元气不两立，一胜则一负。妄念起而相火不潜，则心火独盛，壮火之气衰，壮火食气。耗散本气，故而称其“元气之贼”。
另，章璜又指出：“君火之气，经以暑与温言之；相火之气，经以火言之，盖表其暴悍酷烈有甚于君火者也。”从这一点看来，东垣称其为元气之“贼”，确实是恰到好处。
4、脾胃气虚，则下流于肝肾
这是因为，心火独盛则为元气之贼，耗伤脾胃正气。正气耗散，脾胃气虚，清阳之气不能上升，而反下沉不举，升降转逆，气机下陷至于下焦，中焦空虚，下焦包络之火于是得乘土位。
5、阴火得乘其土位。
脾胃气机既然下降，下焦或者包络的相火得以填补脾胃气机的空缺，这便是东垣所谓的“阴火得乘于土位”。
这里有两种情况，其一是包络之火下降于空虚之位，其二是下焦之火上乘于空虚之位。统而言之就是东垣言“火乘土位”。 这两种情况是这样形成的：
（1）包络之火下降，脾胃气虚，下流于肝肾，心火随之下降至于脾土之位。
（2）下焦之火上乘，也是脾胃气虚，下流于肝肾，于是下焦之火上乘于中焦空虚之土位，以填塞空缺。
实际中这两种情况是夹杂缠绵在一起的，不是泾渭分明的，其结果是热蕴于土位而损伤气机。于此东垣也统称之为“下焦包络之火”而不甚别之，而在实际的临床辨治中，前辈诸贤多统称心火内陷。
6、 病机总结
从上面的论述可以看出，东垣的饮食劳倦病机并不是很复杂。
饮食内伤和劳役外伤都可以导致中气亏虚。
饮食内伤，从而胃乃伤，由胃伤及脾，脾气受损。
劳役外伤或者情志内伤，都可以直接使脾气受损。
脾气既伤，由于六气归一，脾气受损，元气自然不足，反而看起来内火旺盛。相对之下，气虚火旺，则中气愈益耗散空虚，阴火遂炽于内，而阴火者元气之贼也。两者相争于内，元气胜则据中焦而平海内，则病不起；阴火盛则脾气下流而相火妄动。相火内动，于是包络之火下降、下焦相火上乘，均乘至土位。
此处病机，说起玄妙，而事实上我们在临床上却很为多见。不论何种原因，先伤及脾气，脾气虚弱后，中气不能托举。而后稍遇寒邪贼风即不耐受，轻则气虚感冒，重则风邪或寒邪内陷，诸证皆起。
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