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中医问诊单
＝＝＝＝＝＝＝＝＝病情部门＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
首要症状：
持续时刻：
发病经由及原因：
＝＝＝＝＝＝＝＝＝兼症部门＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
其它不适：
持续时刻：
＝＝＝＝＝＝＝＝＝相关搜检＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
注：请把谜底填写在前面，可多项选择。如呈现其它情形，请自行填补，无须拘于选项。如涉及隐私或未见异常，可不填。
（）舌：1.舌：A淡红.B鲜红.C.紫D.绛红E.胖年夜F.瘦小G.巨细适中H.有瘀点I.干J.腻
（） 2.舌苔A.多B. 少C.适中D.无苔E.黄F.白G.黑
（） 3.舌苔集中区A.中B.后C.前D.平均
（）妇科：1.月经情形 周期A.提前B.延后C.先后不按期D.按时
（） 2.经期时刻 A.短B.长C.正常
（） 3.经量 A.多B.少C.正常D.闭经
（） 4.经质A.色深暗B.色淡C.鲜红D.有血块
（） 5.陪同：A.经时代出血B.痛经C.经期腰酸D.经期头晕E.经期乏力
（） 6.近期产况：A.孕B.流产C.已生
（） 7.白带情形A.多B.少C.清稀D.黄E.异味
（）男科：A.阳痿B.早泄C.经常SYD.阴囊潮湿
（）寒热情形A.怕热B.怕冷C.手凉D.脚凉E.手热F脚热G.身有烦热H.一会热一会冷
（）头部情形A.有痘B.头晕C.头痛D.耳鸣E.口腔溃疡F牙痛
（）胸部情形A.**胀痛B.胸闷C.胃痛D.胁胀E.心慌心悸F.胸痛
（）呼吸情形A.喘B.哮呜C咳嗽D.气紧
（）腰部情形A.腰痛B.腰酸
（）尿况A.尿频B.尿不适C.余沥不尽D.尿清E.尿黄F.尿白
（）便况A.便稀B便干C肛周便痛D多日未便E.一日多便F便无形F多屁
（）汗况 部位A.头汗B.手汗C脚汗D.身汗E.阴汗
（）出汗时刻A.不按期B.动则易汗C.日汗D.夜汗
（）劳逸情形A.多劳B.闲逸C.乏力
（）精神状况A.白日困B.失踪眠C.郁郁少欢D.焦躁E.易怒F.情感精采
（）皮肤情形A干涸B有疮疹C正常D浮肿E包块F瘀班
（）腹部情形A.腹痛B腹胀
（）面色A正常B萎黄C白黄D赤红E发青F发黑G晦暗
（）痰况A无痰B痰白C痰黄D痰多E痰不易吐出F痰血
（）饮食情形A偏食（请填补）B正常C没什么食欲D.吐逆E常打嗝F过饱
（）饮水情形A少饮B喜热饮C喜冷饮D正常饮水
＝＝＝＝＝＝＝＝＝小我资料＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
现居地（省）：
春秋
性别
职业
＝＝＝＝＝＝＝＝＝既往史＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
过敏：
遗传病：
曾用药：
年夜病史：
慢性病史：
＝＝＝＝＝＝＝＝＝可爱的竣事线＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
侍影喷香寒 建造
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