浅谈《伤寒论》“六病时位辨证”

中医院

臧东来先生说：“仲景把一天看作一年，创立了‘六病时位’的辨证方法。这一发现从中华文字的发展中得到印证，即先有日月，后有阴阳。最初的‘阴’、‘阳’首先是一个时间上的概念，所以‘三阴三阳’有大小先后之命名。如‘太阳’又称‘巨阳’，是专指中午前后的，……”①“《伤寒论》第3条中的‘已’字当为‘巳’字。‘或巳发热，或未发热’都是发热开始的时辰，是说‘伤寒’或从‘巳’时开始发热或从‘未’时开始发热，都算‘太阳’发热，因为发热，才有了‘必恶寒……’”② “六病时位”的发现，对于深入学习研究仲景方证，揭开在《伤寒论》学习中的一系列谜团，从而更准确地应用仲景方证于临床，具有重大指导作用。 《伤寒论》中辨各篇脉证并治共398条。其中辨太阳病篇178条，辨阳明病篇84条，辨少阳病篇10条，辨太阴病篇8条，辨少阴病篇45条，辨厥阴病篇66条，辨阴阳易瘥后劳复病篇7条。为什么辨太阳病篇会有这么多条呢？除了太阳病的变证和坏病外，太阳病病发时辰的特殊性应是其基本原因。《周髀算经》说：“日加酉之时，西游所极，日加卯之时，东游所极，…冬至日出辰而入申，…夏至日出寅而入戍。”根据一年四季中昼夜时间长短不同的变化，列出六病的病发时辰简表如下： 节气 病名 病时 病名 病时 病名 病时 冬至 少阳病 辰 太阳病 巳午未 阳明病 申 冬至 厥阴病 卯 少阴病 寅 太阴病 丑 春分 少阳病 卯 太阳病 巳午未 阳明病 酉 春分 厥阴病 寅 少阴病 丑 太阴病 子 夏至 少阳病 寅 太阳病 巳午未 阳明病 戌 夏至 厥阴病 丑 少阴病 子 太阴病 亥 秋分 少阳病 卯 太阳病 巳午未 阳明病 酉 秋分 厥阴病 寅 少阴病 丑 太阴病 子 从表中可以看出，六病在一年四季中，太阳病的病发时辰每天都有三个，而其它五病的病发时辰每天只有一个。这是《伤寒论》中辨太阳病篇条文数量最多的基本原因。而更重要的，是印证了“太阳病，或巳发热，或未发热”的问题。因为其它五病，每天只有一个病发时辰，很明确，所以不用解释。唯独太阳病，每天都有三个病发时辰，因而伤寒论第3条着意说明：“太阳病，或已发热，或未发热，…”，“已”字当为“巳”字。 辨析《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”若定义此条之冠名“太阳病”为表部证，那么“或未（没有）发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒” ，这样的论定，就与医理不符，与临床实际也不符。从医理来讲，没有发热，怎么能有恶寒（全身怕冷）、体痛（全身疼痛）、呕逆（气上冲）、脉阴阳俱紧（举按俱紧）的表证呢？从临床来讲，凡表证见“恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧”的患者，体温必高。 再辨其它条：第32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”、第33条“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”、第36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”葛根汤、葛根加半夏汤、麻黄汤等均没有阳明药，也不治阳明证，怎么能治疗太阳与阳明合病呢？且阳明病为里热实证，怎么能用汗法呢？ 第42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”、第44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤。”若定义太阳病就是表证，此二条中“太阳病，外证未解，”其义即为“表证，表证未解，”明显语义重复，不易理解。理应直接写为“太阳病未解，”可见“太阳病”语义另有其义。 第191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”第194条：“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。”此二条，其实质为太阴证，为何冠名为阳明病呢？ 此类谜团还有许多，如第235条：“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”此条与36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”病机相同，为何36条是太阳与阳明合病，而此条却是阳明病呢？ 第276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”太阴病，其病在里，病位在腹，此条若属太阴，理应腹满时痛。而桂枝汤证之病位是在肌表，那为什么此条冠名为太阴病呢？ 第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”大承气汤证是里部阳明实热证，少阴病是半表半里部虚寒证。此条之大承气汤证，为何冠名为少阴病呢? 第379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤是调和少阳证方，此条为何列入厥阴篇。 第378条：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。“干呕吐涎沫”为太阴虚寒证，此条列入厥阴篇为何？ 第309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”此条少阴病，为何以吴茱萸汤为治？ 其它条还有，不一一列举。 鉴于以上辨析，笔者认为《伤寒论》各篇中冠以某某病之条文，是记录了某某病的病发时辰。反应了在相同的病发时辰，病发的部位和性质因人而异；在不同的病发时辰，病发相同的病证，其病证表现也不尽相同的信息。人的体质类型不同，病发的时辰虽然相同，但是病发的部位和性质不尽相同。如在太阳的时辰上可以病发太阳寒实麻黄汤证、厥阴虚寒桂枝汤证、少阳实热白虎汤证；在太阴的时辰上可以病发厥阴虚寒桂枝汤证；在少阴的时辰上可以病发阳明实热大承气汤证……。在不同的病发时辰上病发相同的病证，其病证表现也不尽相同。如阳明病大承气汤证与少阴病大承气汤证；阳明病吴茱萸汤证与太阴病吴茱萸汤证及厥阴病吴茱萸汤证等的症状表现都不尽相同。 《伤寒论》六病从时辰立论，是符合实际情况的。比如我们现在问病人的发病时间，不少人还是习惯于说：傍明时，半晌时，中午时，傍黑时，深夜时等等。古代没有钟表，以时辰记录病人病发的时间，是符合历史事实的。 在太阳的时辰上，人气在头、在表部。此时感邪致病，正气与邪相争，易发生表部证状，即麻黄汤证、桂枝汤证、葛根汤证等。若其人为少阳型体质，则邪气易壅于胸，可发生白虎汤证、麻杏甘石汤证、小柴胡汤证等。引《伤寒论》条文为证：第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。…” 第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。…”第169条：“伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”第176条：“伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。” 《伤寒论》六病均有病发时，这是一般规律。也就是说人气与邪气相应时，可以病发典型性六病，六病的病时、病位、病性相统一。若人气与邪气不相应时，可以病发非典型性六病，六病的病时、病位、病性不相统一。马文辉先生说：“表部感受了伤寒病，则会出现脉浮、头项强痛、发热恶寒的太阳证。太阳证是典型的太阳病，是太阳病中病时、病位、病性相统一的纲领性脉证。太阳病篇中凡是冠太阳病的其它方证都具有在太阳时发病的特点，热型为发热恶寒。其中有表证的，有非表证，有热证的，有寒证的，有实证的，有虚证的，目的是要和太阳证相鉴别。”③ 决定病发部位和性质的是人的体质因素即内因，而不是外邪。外邪是条件，内因是根本。有时外邪过重，外邪也可暂时成为决定因素。但是，随证而变的还是内因起决定作用。如少阳型体质的人，若突然感受寒邪过重，可以病发表部寒实麻黄汤证，但会很快化热，转变为麻杏甘石汤证。《伤寒论》第131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。…”此条同为误下，但是其变不同，一作结胸，一作痞。其变不同，就是因为人的体质类型不同，一为太阳型体质，一为厥阴型体质。 《伤寒论》六证的特点为：邪气在胸胁，属少阳，则咽干、心烦懊憹、胸胁苦满；邪气在头，属太阳，则脉浮、头项强痛而恶寒；邪气在下腹，属阳明，则胃肠干燥、大便硬；邪气在上腹，属太阴，则腹满时痛、自利益甚；邪气在三焦，属少阴，则脉微细，但欲寐，小便色白、咽痛而复吐利；邪气在荣卫，属厥阴，则消渴、气上冲、关节冷痛、恶风、手足不温。 弄懂了《伤寒论》六病与六证的确切含义，才能弄清六证的部位和性质，才能运用《伤寒论》“三部六病时位辨证”法于临证，才能打破千余年来学习《伤寒论》的桎梏，而宗法《伤寒论》的治学精神，从而更好地继承和发展《伤寒论》，使中医药的疗效彰显于临床。 注：①臧东来先生2001年7月13日与笔者的通信摘录 ②（再论“六病时位”是《伤寒论》的证治程序）臧东来 ③（《伤寒论》的“六病”与“六证”辨）马文辉 欢迎来到(www.dangdaizhongyi.com)当代中医网(jk.fqyg.net)养身