全球最先进新中华中国思想：习“三新”主义正名总策划公告（132号）

admin

全球最先进新中华中国思想：习“三新”主义正名总策划公告（132号）

习学会（福清总会）、俄华智库中国芬笙山人工作站

人生最后一次骨折

选自《南方周末》记者：庞礴实习生：陈元2022.8.11

　　在山东一个村子里，张晓云的奶奶坚持了8年的“如厕自由”，终于在2021年初冬的夜里结束。她想从坐便器回到床上，但失去平衡，向左栽倒在地上。儿媳听到老人的呼救声，赶来将她扶到床上。
　　摔在地上的左侧身体隐隐作痛，“不大舒服”。到了第二天，疼痛变得更加剧烈。张晓云的父母开着车，将老人送到医院，诊断结果是髋部骨折。
　　从此以后，奶奶再也没法起床了，每隔半个小时，她就会呼唤保姆、家人把她抱到马桶上。尽管保姆每天殷勤地为奶奶擦洗身子，但臀部还是压出了硬币大小的褥疮。只要屋里有人，她就会向对方倾诉褥疮和骨折带来的疼痛。
　　菲利普·罗斯在小说《凡人》中写道，“老年不是一场战斗，而是一场屠杀”。而髋部骨折，就是生命衰老过程里的最后一击。2007年的一项研究表明，髋部受伤后大约有一半老人丧失了部分自理能力，三分之一的老人完全丧失自理能力。
　　据《生命时报》，老年髋部骨折后一年内死亡率达20%到50%，于是它被称为“人生最后一次骨折”。
　　髋部骨折发生在股骨(大腿骨)顶端，有时是股骨颈，有时是股骨上端向外突出的部分；依据不同的骨折情况，医生会选择不同的治疗方案，包括打钉、使用滑动加压螺钉和侧方金属板进行固定，或者关节置换。
　　手术本身的技术已经很成熟。但不同于年轻人，老人往往有多种基础病，髋部骨折就像是在破旧不堪的木屋里放了一把火。这不只是个医学问题，也对家庭和社会提出了挑战——骨折后能否在短时间内接受手术、术后能否得到适当的康复照料，都会使老人最后的人生有不一样的走向。[size=18.6667px]
一　当最后一次骨折到来
　　奶奶是在夜里两三点摔下床的。张晓云的母亲在起夜时听到老人房间发出的呼救，打开灯，90岁的奶奶伏在地上。
　　她在2013年的夏天中风，左侧偏瘫，此后就几乎整天待在床上。她坚持自己如厕，于是家人在床边放了坐便椅——她只需要谨慎地用右手撑起身体，就能挪到坐便器上。
　　张晓云说，她生命力很强，中风之前还患过肺癌，济南的医生下了病危通知，说可以准备后事了，孩子们提前买了棺材板。
　　棺材板现在还停在院子里，但这些年来奶奶从来没有失去食欲和倾诉欲。她喜欢孩子们的陪伴，也喜欢坐在轮椅上，被保姆和孙女推着在村道上散步。
　　然而，衰老依然在进行中。国际知名药企默沙东的诊疗手册描述这个过程：人的骨骼会发生一系列变化，随着钙流失，骨密度下降，骨骼随之变得脆弱。与男性相比，女性的骨密度下降更快，因为雌激素有助于防止过多的骨质降解，而更年期结束，雌激素水平随之下滑。
　　与此同时，肌肉组织和肌肉力量也变得更薄弱，一部分因为缺乏运动，另一部分也因为生长激素及睾酮水平下降。运动可以阻挡肌肉流失，但这个过程却如同逆水行舟。静息状态下，老人更容易损失肌量和力量，为了弥补严格卧床一天所损失的肌量，老年患者需要进行两周的锻炼。
　　在这一过程中，视力下降、关节磨损、关节僵硬都会带来摔伤乃至骨折的风险，生活也变得危机四伏。家，尤其是厕所成为了骨折的高发地——人体中某些骨骼比另一些更加脆弱，其中就包括髋部的大腿骨。
　　奶奶摔下床的第二天，在医院里，医生指着X光片告诉家属，奶奶的髋部上出现一道裂痕。
　　根据2015年上海交通大学医学院附属同仁医院骨科的一项数据分析，老年人髋部骨折的发病率会在70岁以后迅速上升，每十万人有189人患病；到了80岁，每十万人的发病人数升到806，女性远高于男性。
　　张晓云说，就在奶奶摔倒的几个月前，有朋友家的老人也因为类似的原因摔倒，三个月就去世了。她不确定致命的是髋部骨折还是随之而来的恐惧和担忧，但想起来就心里一沉。
　　为《海上钢琴师》《美国往事》等电影“注入灵魂”的91岁意大利电影配乐大师埃尼奥·莫里康内，2020年7月在摔伤髋部之后因并发症离世；曾任国际奥委会主席的雅克·罗格在髋关节置换手术之后身体每况愈下，在2021年去世。
　　奶奶得到的医嘱是保守治疗——医生说，她的免疫力、愈合能力或许都无法支撑手术，于是家人又将她带回了家。


二  对安全的追求反而损伤安全
　　老年骨质疏松带来的骨折风险遍及全身，为何髋部往往成为致命一击?
　　在北京积水潭医院的办公室里，副院长吴新宝在椅子上往后倾斜身体，伸直腿，模仿髋部骨折患者唯一能采取的姿势：“踝关节僵硬，人还可以慢慢走，膝关节僵硬就影响很大了，甚至不能弯腰穿袜子。至于髋部骨折，你甚至没法坐起来，只能躺着。”
　　他查房的时候发现，髋部骨折的老人住院之后常常不吃饭，没几天就血红蛋白降低、电解质紊乱，被送去抢救。
　　“您不饿吗?”“不饿。”再问还是摇头，连着几天就喝几口水。他和家属沟通，得知老人肠胃以往没有问题。这一摔，怎么就把胃口摔没了?
　　后来一位朋友的母亲住院，疑感终于得到了解答。她带着点不好意思：“小吴，我解个小手就要了命了，别说解大手了。”
　　骨折的老人们都躺在床上，扁扁的便盆要塞到身体下面，便溺时抬起身体，骨折处会传来钻心的疼痛。“为了不再疼那么一下，就一直不吃不喝，他们宁愿自己放弃，也不想继续痛苦。”吴新宝说。
　　卧床所带来的痛苦不只是如厕。积水潭医院老年医学科主任张萍能源源不断地举出一串例子：老年人的吞咽能力差，呛一口水可能会引发吸入性肺炎，卧床不能活动还会引发血栓、坠积性肺炎和泌尿系统结石，时间久了会长褥疮，严重的会在短期内导致死亡。
　　“目前全世界的共识是，术前等待的时间越长，死亡率越高。”吴新宝说，只有接上断裂的关节，患者才能尽快离开病榻、恢复生活。
　　但术前等待并非毫无缘由。吴新宝说，住院部的床位压力只是一方面，另一方面是老年病带来的诸多顾虑。老人普遍有高血压、高血糖和糖尿病，骨折带来的刺激会使血压进一步升高，于是需要住院调血压、血糖；而心梗、脑梗和冠心病的老年患者都需要吃抗凝药，但这会增加手术的出血风险，手术前起码要停药一周。
　　老年人常常一体多病，收治之后的会诊，客观上也拉长了手术等待时间。过去手术由骨科单独管理“病人有高血压就需要请心内科的大夫，有糖尿病就请内分泌科的大夫，肌酐高了又要请肾科的，每一次会诊都会新加几项化验，化验之后再评估，一周或者更长的时间也就过去了。”张萍说。
　　由于情况的复杂性，骨科医生时常会劝说高龄的髋部骨折患者保守治疗；而另一些患者，则在数日的等待期间健康恶化，失去手术时机。
　　吴新宝曾与会诊医生讨论精简环节的可能性，但对方反驳“你要做手术，我要保证安全”。每个医生都承认，尽快手术是最好的选择，但对安全的追求反而损伤了安全“这就是医学的现状，每一次追求安全的过程都会诞生额外的流程。”吴新宝说。


三  在钢丝上骑自行车
　　2015年，吴新宝定了一个目标：将术前等待时间缩短为48小时。
　　缩短时间的方法是优化流程 ——以往骨科主导，会诊各科像“铁路警察，各管一段”；新的“共管模式”则由骨科、老年医学科和麻醉科共同评估，最终由麻醉科医生评估、决定是否进行手术。北京积水潭医院向北京市医管局申报“老年髋部骨折诊疗流程优化研究”课题，并在当年获批，课题名为“扬帆计划”
　　在住院部的老年病区，一个13张床的老年髋病区被单独隔出来，骨科和老年科医生入驻，方便医生尽快判断；后来又与急诊科合作，将术前的规划挪到留观室，哪怕老年髋病区床位紧张，患者也不必回家等待住院。
　　共管模式搭建3年以后，吴新宝在出差时接到一个电话——他学小儿骨科时的老师、一位退休老医生摔了一跤，从髋部到大腿中间“大劈叉”。电话中吴新宝得知，老师因为脑血栓而服用两种抗凝药，“这当时就是急诊手术的禁止项，起码需要停药一周(才能做手术)。”
　　当晚回到医院,病房里,老师见到吴新宝，就一句话:“新宝,你快给我做手术。”内科、麻醉科、神经外科等专家全部在场，老师明白,大家也都明白，如果当晚不做手术，或许以后就没有机会了。
　　就在那天晚上，吴新宝谨慎地加了脑CT一项检查,亲手为老师开刀。4年后的现在,老师依然在世。
　　这个病例背后，是术前数个环节的调整。术前常规检查项目被——重新审视，24小时动态心电图、肺功能检查、动态血压监测被删除，只有必要的患者才需要检查。最后，麻醉科的医生会做出手术与否的决定。
　　流程背后是理念的变化：最紧急的事情不再是每个环节的绝对安全，相比保守治疗，更重要的是尽快手术。
　　冠心病患者要做心电图，但如果心脏的供血功能还不错，就不必做冠脉血管造影；高血压患者就先镇痛、打神经阻滞，缓解疼痛带来的高血压；服用抗凝药的老年患者，可以改成输液，用低分子肝素来提前手术时间；而术前的等待时间也从6小时简短成了4小时，并且提供专用饮品，以防消化道空太久，引起其他并发症。
　　老年患者的特殊性还在于老年人特有的一些综合征，如虚弱、排尿困难、营养不良等会给术前、术后管理带来困难。张萍不止一次遇到过跌倒、骨折来就诊的老人短时间内血压急剧升高、心律失常，所有检查项目都做了，才发现是老人的膀胱憋大了，发生了急性尿潴留。一个简单的导尿处理，问题就解决了。
　　积水潭医院麻醉科主任王庚说，这些年间，无论药物还是耗材的进步，都没有实质上的大变化，手术时间的提前主要来自流程优化像是在钢丝上骑自行车，每一步都得小心翼翼。”
　　到目前为止，手术已经形成了标准流程，在积水潭医院，最多的时候一天可以做18台。张萍形容这是“在朽木上雕刻”。老年人的骨质更酥脆，于是钻头也得以更轻易地钻进去——但同时，医生既要稳又要快，快是为了减少出血，稳是因为没有反复的机会。
　　截至2021年12月，北京积水潭医院以共管模式治疗老年髋部骨折患者6822例，患者平均术前等待时间为42小时，71%的患者在住院48小时内能完成手术，平均住院天数是4.6天；与骨科主管的常规会诊模式相比，共管模式下髋部骨折患者一年内死亡率降低了41%。
　　然而，张萍说，老年髋部手术的复杂性也决定了，基层医院难以复制这种模式——术后的栓塞、心衰、肺部感染和脑出血等问题夹杂在一起成为只有大医院才能解决的问题。
　　“大医院”的解决方式不尽相同。如苏州大学附属第二医院骨科，由麻醉、ICU医生协同对患者进行术前评估及调整，患者的术前等待时间是48小时。
　　北京良乡医院是少数试图缩减术前等待时间的二级甲等医院，他们采用骨科为主，在治疗中更早融入内分泌科、呼吸科、老年科等的小组会诊模式，等待时间可缩短至72小时。


四　照料一栋四处起火的老房子
　　手术结束并非钢丝的终点，而不过是冒险的中途——术后的风险和并发症同样使医生揪心。
　　2017年，吴新宝起草、中国老年医学学会骨与关节分会创伤骨科学术工作委员会讨论并通过了《老年髋部骨折诊疗专家共识》：“对于大多数老年髋部骨折，手术治疗是首选，但手术治疗也存在一定的治疗风险和并发症。”
　　张萍说，“扬帆计划”发起时还没有成熟的流程，每个患者术后都得仔细盯着，晚上八九点不能下班。有时候夜里三四点就会被叫回去——在老年医学科的病房里，每一个患者都像一列脆弱的多米诺骨牌，没人知道哪一张牌会突然倒下，引发连锁反应：
　　术后卧床会引发血栓，如果没有抗凝，凝块顺着血管流向肺部就有肺栓塞的风险，会直接危及生命；电解质紊乱，低钾、高钾、低钠都需要医生调整；谵妄也常发生，有痴呆症的患者在缺氧、水电解质紊乱等诱因下，会脑供血不足，又换了陌生环境，就会高声喊叫，于是整个病房都不得安宁，又需要护士安抚。
老年医学科的职责像照料一栋四处起火的老房子“按下葫芦浮起瓢，每一个事每一个人都复杂。”张萍说，她偶尔感觉自己身心俱疲。
　　疾病和死亡是老年医学科的现实，但康复又常常给人信心。她提起一个打动自己的镜头：病房里四个刚做过手术的高龄患者在走廊里，一人一个助步器，颤颤巍巍地在走。“(他们)躺着来的，现在可以下地走出去了。”
康复科医生陶莉对此也深有体会。她往往在老人手术结束的第二天参与查房，康复计划随之展开：如果内置长钉没有那么牢，或者感受到太多疼痛，她会嘱咐老人不必急着下地活动。但更常见的情况是，刚做过手术的老人总会对康复活动心存忌惮。
　　陶莉时常用一位105岁患者的例子鼓励其他人。她在家里滑倒，被送去急诊，第二天手术。陶莉隔天去查房，她的麻药劲过了，正躺在床上往上勾脚尖，尝试小幅度运动。再过一天，她坐起来，扶着助步器，在病房里慢慢走了十几米。
　　从手术结束到出院的两三天时间里，陶莉会尽可能帮老人恢复对自己身体的信心。腹式呼吸，给腹部一点压力，稳定的深呼吸会扩大通气量，改善缺氧的状况；活动大腿、小腿，让股四头肌和脚踝动起来，血液开始在下肢流动，或者做简单的关节屈伸，锻炼上肢，以便于日后可以支撑身体。


五  家庭，最后的收容所
　　也有许多髋部骨折的老人没有接受手术——有时是医院条件不允许，有时是健康限制。
　　张萍回忆起一个例子，一位反复患脑梗的老人，家人的护理还不错，尽管瘦弱，但多年卧床甚至没有长过褥疮；后来有一天翻身，咔嚓一声骨头碎了。医生讲明利弊，家属决定放弃手术，“做完或许也站不起来，手术之后能不能缓过来也是个问题。”
　　张晓云的奶奶也是如此，医生认为她的身休支撑不了手术，于是她被送回家，家庭成为所有问题最后的收容所。这些问题往往没有最优解，只能不断权衡取舍。“相互矛盾，顾此失彼。”张晓云说。
　　在医生建议下，张晓云的奶奶暂停了治疗心脑血管的药，以防抗凝类药物阻碍患处愈合；但没过多久，她就开始流口水，这是血管堵塞恶化的表征。因为疼痛，奶奶常侧身睡觉，于是褥疮不可避免地出现了，两厘米大小，就在臀部。褥疮需要创面干燥才能愈合，但她不想也不能穿纸尿裤，只能忍受被抱到马桶上时的疼痛。
　　不压创几乎不可能。张晓云说，帮奶奶翻身，压着骨折那一面的时候只能靠忍耐。她能忍受褥疮消毒、上药时的不适，会默默抓住孙女的手，“再多坐一会，你不要走。”但偶尔忍不住也发牢骚，疼成这样还不如去死，我不怕死，但是害怕疼。”
　　做完手术的老人也要回家。医院内三五天的康复并不足够，回到家中的老人需要得到持续照料。2022年7月末的北京，康复师霍谦敲开一扇门——3个月以前，这家66岁的老人在家里摔倒，股骨骨折。
　　这一次，帕金森是摔倒的主谋。伴随帕金森症的发展，大脑的神经元逐渐凋亡，多巴胺——将信息传递到控制、协调运动脑区的化学物质分泌减少，于是人的语言和运动能力降低。但另一方面，运动却是减轻症状的重要方式，于是当老年人因为髋部骨折而卧床，帕金森的症状也有进一步恶化的风险。
　　66岁的老人手术后回到家。上门提供康复护理服务的霍谦握握他的小腿和大腿，满意地夸，“腿上的肌肉上来了，粗多了”。然后协助他抬腿、屈膝、起立，缓慢地顺时针、逆时针转圈，从卧室到客厅走个来回。在持续3个月的康复里，和股四头肌一起变强壮的还有老人的信心；在天气热起来之前，他已经能下楼，和老伴走个几百米了。
但霍谦并不确信康复的终点在哪里，手术之后的3个月、半年、两年都是重要的观察节点。老年康复并不是一条笔直的、日日向好的路，中间会出现各种突发情况，哪怕季节变化都会带来新的挑战。
　　霍谦所在的青松康护公司是一家老牌医养照护企业，霍谦的技能就是在曲折的道路上拉老人一把——离开之前，他凑到老人枕边，张大嘴，仔细演示a、o、i的念法。学步之后，还要学语，老人这一天的课后作业就是把3个韵母各念10遍。
　　嘴咧得太夸张，他忍不住笑起来，老人的脸上也浮现出微笑。他起身离开，老人从枕头上微微抬起头，摆动两下右手腕，作为告别。
（文中张晓云、霍谦为化名）