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中医问诊单 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝病情部门＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 首要症状： 持续时刻： 发病经由及原因： ＝＝＝＝＝＝＝＝＝兼症部门＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 其它不适： 持续时刻： ＝＝＝＝＝＝＝＝＝相关搜检＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 注：请把谜底填写在前面，可多项选择。如呈现其它情形，请自行填补，无须拘于选项。如涉及隐私或未见异常，可不填。 （）舌：1.舌：A淡红.B鲜红.C.紫D.绛红E.胖年夜F.瘦小G.巨细适中H.有瘀点I.干J.腻 （） 2.舌苔A.多B. 少C.适中D.无苔E.黄F.白G.黑 （） 3.舌苔集中区A.中B.后C.前D.平均 （）妇科：1.月经情形 周期A.提前B.延后C.先后不按期D.按时 （） 2.经期时刻 A.短B.长C.正常 （） 3.经量 A.多B.少C.正常D.闭经 （） 4.经质A.色深暗B.色淡C.鲜红D.有血块 （） 5.陪同：A.经时代出血B.痛经C.经期腰酸D.经期头晕E.经期乏力 （） 6.近期产况：A.孕B.流产C.已生 （） 7.白带情形A.多B.少C.清稀D.黄E.异味 （）男科：A.阳痿B.早泄C.经常SYD.阴囊潮湿 （）寒热情形A.怕热B.怕冷C.手凉D.脚凉E.手热F脚热G.身有烦热H.一会热一会冷 （）头部情形A.有痘B.头晕C.头痛D.耳鸣E.口腔溃疡F牙痛 （）胸部情形A.**胀痛B.胸闷C.胃痛D.胁胀E.心慌心悸F.胸痛 （）呼吸情形A.喘B.哮呜C咳嗽D.气紧 （）腰部情形A.腰痛B.腰酸 （）尿况A.尿频B.尿不适C.余沥不尽D.尿清E.尿黄F.尿白 （）便况A.便稀B便干C肛周便痛D多日未便E.一日多便F便无形F多屁 （）汗况 部位A.头汗B.手汗C脚汗D.身汗E.阴汗 （）出汗时刻A.不按期B.动则易汗C.日汗D.夜汗 （）劳逸情形A.多劳B.闲逸C.乏力 （）精神状况A.白日困B.失踪眠C.郁郁少欢D.焦躁E.易怒F.情感精采 （）皮肤情形A干涸B有疮疹C正常D浮肿E包块F瘀班 （）腹部情形A.腹痛B腹胀 （）面色A正常B萎黄C白黄D赤红E发青F发黑G晦暗 （）痰况A无痰B痰白C痰黄D痰多E痰不易吐出F痰血 （）饮食情形A偏食（请填补）B正常C没什么食欲D.吐逆E常打嗝F过饱 （）饮水情形A少饮B喜热饮C喜冷饮D正常饮水 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝小我资料＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 现居地（省）： 春秋 性别 职业 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝既往史＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 过敏： 遗传病： 曾用药： 年夜病史： 慢性病史： ＝＝＝＝＝＝＝＝＝可爱的竣事线＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 侍影喷香寒 建造