北极调水

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发表于 2012-4-25 16:30:13 | 显示全部楼层 |阅读模式
中医问诊单 =========病情部门============== 首要症状: 持续时刻: 发病经由及原因: =========兼症部门============== 其它不适: 持续时刻: =========相关搜检============== 注:请把谜底填写在前面,可多项选择。如呈现其它情形,请自行填补,无须拘于选项。如涉及隐私或未见异常,可不填。 ()舌:1.舌:A淡红.B鲜红.C.紫D.绛红E.胖年夜F.瘦小G.巨细适中H.有瘀点I.干J.腻 () 2.舌苔A.多B. 少C.适中D.无苔E.黄F.白G.黑 () 3.舌苔集中区A.中B.后C.前D.平均 ()妇科:1.月经情形 周期A.提前B.延后C.先后不按期D.按时 () 2.经期时刻 A.短B.长C.正常 () 3.经量 A.多B.少C.正常D.闭经 () 4.经质A.色深暗B.色淡C.鲜红D.有血块 () 5.陪同:A.经时代出血B.痛经C.经期腰酸D.经期头晕E.经期乏力 () 6.近期产况:A.孕B.流产C.已生 () 7.白带情形A.多B.少C.清稀D.黄E.异味 ()男科:A.阳痿B.早泄C.经常SYD.阴囊潮湿 ()寒热情形A.怕热B.怕冷C.手凉D.脚凉E.手热F脚热G.身有烦热H.一会热一会冷 ()头部情形A.有痘B.头晕C.头痛D.耳鸣E.口腔溃疡F牙痛 ()胸部情形A.**胀痛B.胸闷C.胃痛D.胁胀E.心慌心悸F.胸痛 ()呼吸情形A.喘B.哮呜C咳嗽D.气紧 ()腰部情形A.腰痛B.腰酸 ()尿况A.尿频B.尿不适C.余沥不尽D.尿清E.尿黄F.尿白 ()便况A.便稀B便干C肛周便痛D多日未便E.一日多便F便无形F多屁 ()汗况 部位A.头汗B.手汗C脚汗D.身汗E.阴汗 ()出汗时刻A.不按期B.动则易汗C.日汗D.夜汗 ()劳逸情形A.多劳B.闲逸C.乏力 ()精神状况A.白日困B.失踪眠C.郁郁少欢D.焦躁E.易怒F.情感精采 ()皮肤情形A干涸B有疮疹C正常D浮肿E包块F瘀班 ()腹部情形A.腹痛B腹胀 ()面色A正常B萎黄C白黄D赤红E发青F发黑G晦暗 ()痰况A无痰B痰白C痰黄D痰多E痰不易吐出F痰血 ()饮食情形A偏食(请填补)B正常C没什么食欲D.吐逆E常打嗝F过饱 ()饮水情形A少饮B喜热饮C喜冷饮D正常饮水 =========小我资料=============== 现居地(省): 春秋 性别 职业 =========既往史============== 过敏: 遗传病: 曾用药: 年夜病史: 慢性病史: =========可爱的竣事线============ 侍影喷香寒 建造
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