《伤寒论》“桂枝去桂加茯苓白术汤证”评述

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《伤寒论》“桂枝去桂加茯苓白术汤证”评述（转载） 《伤寒论》第二十八条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。历代伤寒注家对于本条条文的理解有一些争议,本文试做如下探讨。 1 　属太阳病类似证而非太阳病 　　由于文中有“头项强痛,翕翕发热,无汗”，故不少医家认为证属太阳表不解,是以成无己有“与桂枝汤以解其外”的论说。尤在泾、陈修园等一些医家亦持此说,认为本证病机为表邪未解,内有停饮;并谓“利水即所以发汗也”,“利水法中大有转旋之妙用,而发汗亦在其中”。然而既有表邪不解仲景又何以去桂枝呢? 明代张兼善的观点却不得不让人重新审视此条文,张氏云:“或问上条所云头项强痛,此邪气仍在表也,虽经汗下而未解,犹宜解散之,何故去桂加茯苓白术主之,是无意于表也? 予曰,此非桂枝证,乃属饮家也”[1]。张氏明确提出了此证并无表证的见解,可算是独辟蹊径。刘渡舟说:“证有‘头项强痛,翕翕发热’,颇似桂枝证,但用桂枝汤后其证仍在,则知并非桂枝证。证有‘心下满微痛’,颇似气机阻结,邪结于里之实证,但下之后其证仍在,则知并非里实。‘小便不利’,是气化不利水饮内停之征,为本条辨证眼目。治用苓、术健脾利水之剂,是知本证源于脾虚水停。水饮内停,阻遏太阳经腑,太阳经气不利,则见头项强痛。太阳阳气被水邪所郁不得宣泄,则见翕翕发热及无汗。太阳腑气不利,故而小便为之不利。水邪阻滞,中焦气机不畅,故见心下满微痛。诸证皆因脾虚水停所致,故汗、下皆不可解”[2]。并明确指出:“本条所述脾虚水停致使太阳经腑之气不利,实属伤寒类证,乃为与伤寒相鉴别而设”。姜建国认为“本条‘仍’字,是辨证之眼目,此字说明在汗下之前就具有头痛发热与心下满诸症,又说明汗法与下法均无效用。以此证明头项强痛、翕翕发热、无汗,绝非外感太阳表证”[3] 。并将此条置于“太阳病类似证”下。张、刘、姜氏之说旨在说明本病证非太阳病而为太阳病的类似证。笔者认为“头项强痛,翕翕发热,无汗”产生的根源是由于水气内结导致的太阳经气不利,故方后注谓“小便利则愈”,而非汗出则愈,故谓此属太阳病类似证而非太阳病属太阳病。 2 　是阳郁而非阳虚 　　高等中医院校教材《伤寒论讲义》(五版) 虽也认为本证已非太阳病本证,而将其列入太阳病变证中,置于阳虚兼水气证下,这就提示本证具有阳虚之机。若本证果为阳虚,仲景又何以要去辛温通阳之桂枝呢？仲景治阳虚兼水气证有苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤及五苓散等,其组方皆以苓桂相伍,而起温阳利水之功。“以方测证”,此方仲景既去桂枝,且方中亦无其他温阳之药,可知此证的病机非为阳虚。陈亦人认为:“由于里有水饮阻滞,在外的阳气被遏,故发热无汗,在外的经俞不畅,故头项强痛”[4]。刘渡舟认为:“桂枝去桂加茯苓白术汤,乃仲景为治疗‘水郁阳抑’而设。外证可见‘头项强痛,翕翕发热,无汗’,其内证则见‘心下满微痛,小便不利’。此乃气水郁结,阳气抑郁不畅所致,其病理根源在于‘小便不利’,故以利小便解阳郁为主治”[5] 。陈、刘二老明确提出了本证的病机核心为水饮内停,阳气内郁。笔者亦认为本证具有阳郁之机,而非阳虚。且本证阳气内郁的根源在于水饮内停,故治疗上以利水治饮为主,小便得利,阳气一通,邪气还表,诸症悉除,是以方后注中谓“小便利则愈”,此即“通阳不在温,而在利小便”之例。刘渡舟更谓:“桂枝去桂加茯苓白术汤是一**脾行水的方剂,后世用其治水湿阳郁的低烧、水阻气结的胸脘痞闷疼痛,皆有一定疗效,溯其渊源,皆出于此”[2] 。真可谓有理论有实践。 3 　无去桂、去芍之争的必要 　　由于上述病证属性和病机上的争议,在方剂的组成上就出现了去桂、去芍以及桂、芍皆不去的争议。成无己可谓是此争议的始作俑者,成氏云:“头项强痛,翕翕发热,虽经汗下,为邪气仍在表也。心下满微痛,小便利者,则欲成结胸。今外证未罢,无汗,小便不利,则心下满微痛,为停饮也,与桂枝汤以解外,加茯苓白术利小便,行留饮”[6] 。成氏论述的关键是本证表未解，“与桂枝汤以解外”,认为桂枝去桂加茯苓白术汤应为桂枝加茯苓白术汤,即认为“桂芍皆不去”。而以《医宗金鉴》为代表者则主张去桂当是去芍药，《医宗金鉴》认为不当去桂的理由有二,一是本证为表未解,故有“此方去桂,将何以治仍头项强痛,发热无汗之表乎”[7] 的诘问；二是谓方后注中有“余依桂枝汤法煎服”句,若去桂枝,则不为桂枝汤,此句即无所指。至于当为去芍药之由,其据“论中有脉促胸满,汗出恶寒之证,用桂枝去芍药加附子汤主之”胸满忌用芍药,故认为本方亦去芍。也有些医家虽忠于原著,主张是去桂而非为去芍药,以柯韵伯、喻嘉言为代表,柯韵伯云:“如小便不利,病为在里,是太阳之本病,而非桂枝症未罢也,故去桂枝而君以苓术”[8]。喻嘉言云:“去桂枝者,以误不可复用也,然桂枝虽不可用,其主下诸属,皆可必需,倘不用芍药以敛阴,甘草姜枣以益虚而和脾胃,其何以定误汗误下之变耶?”[9]。此虽与原著无异,但喻氏对方中芍药的作用的解释则难以苟同。 　　以上不同认识,孰是孰非,必须从《伤寒论》全文来纵横比较分析,探寻仲景临床思维的轨迹,这样才能得出正确的结论。对于这三种观点,笔者则倾向于去桂之说,事实上我们将其与《金匮要略》中桂枝去芍加麻辛附子汤作一比较,就可得出结论。两方均是水饮为病,只是治疗水饮的出路有异,本方以“小便利则愈”；而桂枝去芍加麻辛附子汤则以“当汗出虫行皮中即愈”。芍药味苦,偏于内泄,功利小便；桂枝味辛,偏于外散,发汗为主。故去桂去芍当一目了然。至于有人认为方后有“余依桂枝汤法煎服”,考复刻宋本无此语,故可认为其所持依据是不可靠的。另外,有学者认为“芍药酸收,有碍心下满微痛”。我们仍可从“小便利则愈”中受到启发，《伤寒论》的用药是基于《本草经》的，《本草经》云：“芍药,味苦平,主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”可知，《伤寒论》中芍药有“利小便”、“止痛”的功效,故进一步证实了去桂不去芍的正确性。吾师顾武军认为:“明明是桂枝去桂,何又来个去芍,因条文中有‘头项强痛,翕翕发热,无汗’等证,而将此等证认为表证之专有，《医宗金鉴》云:‘去桂当是去芍药,此方去桂,将何以治仍头项强痛发热无汗之表乎’? 殊不知水停阳郁亦可见此等证,且有‘心下满微痛,小便不利’等辨证眼目,更何况仲景于方后注中明确指出:‘温服一升,小便利则愈’。知是方旨在利水通阳,而非解表,实为‘通阳不在温,而在利小便’的实例”[10]。现代有学者用实验手段比较“去桂”、“去芍”、“桂芍皆不去”三种汤证的利水功效,结果发现“桂芍皆不去者”作用最强,这似乎与原文有所差异。笔者认为这仅能说明是后世对《伤寒论》应用的发展,并不能代表《伤寒论》原文的本义。 　　以上从3 个方面对本汤证的争议之处作了一些粗浅的阐述,另外尚存在一些值得讨论的地方,如关于本汤证中芍药的功效问题,有学者认为芍药的作用在于敛阴,前述喻嘉言所云“倘不用芍药以敛阴,甘草姜枣以益虚而和脾胃,其何以治误汗误下之变耶?”笔者认为这仍可从《本草经》中得出结论,如前所述，《本草经》中芍药是“味苦平”,功偏内泄,而非酸收敛阴。《伤寒论》的用药是源于《本草经》的,故此处芍药效用当不言自明。总之,我们要从仲景的辨证思维来研究仲景的用药规律,研究本汤证如此,研究其它汤证亦是如此。 欢迎来到(www.dangdaizhongyi.com)当代中医网(jk.fqyg.net)养身