病之虚实难明，当先以虚治

中华正名学

读《伤寒论》病之先后治则的内涵，可以领会其基本原则是先益虚，后攻实。如372条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”此二条明示了病之虚实互见，而虚证显著者，当先救其虚的治疗原则。先温其里，是因其胃气已虚，若先攻其表，必愈伤其胃气之本，而致下利益甚。 29条之先与“甘草干姜汤”复其阳，也是先温复其胃气的意思，若先与芍药甘草汤，则会损其胃气，病必不解。如“以其人胃气弱，设当行大黄、芍药者，宜减之”。 100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。”伤寒当脉阴阳俱紧，此证阳脉涩，阴脉弦，应是在伤寒经治疗后出现的一种状况。浮取脉涩，为阳气虚滞，沉取脉弦，为阴气实滞。脉弦与脉紧均主气郁，然脉弦是阴气不足而致郁，由虚变实，须以芍药泄实益虚；脉紧是气壅致郁，无虚象，须以柴胡疏散实邪。“阳脉涩，阴脉弦”首先易见之证是荣卫不和，阳气运行受阻，阴气虚滞脉络，引发脉络、组织拘急挛缩，所以“法当腹中急痛”，宜先与小建中汤温和中焦以利荣卫；不瘥者，则是肝气实滞，再与小柴胡汤泄肝实脾。若先与小柴胡汤，恐误将荣卫失和之胃气不足之证，以柴胡、黄芩复彻其阳气，而损其胃气，以致坏病。 141条：“病在阳，应以汗解之；反以冷水潠之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散；”文蛤散功益其阴，若不瘥者，与五苓散，再利其水。若先与五苓散，恐误伤阴虚之人，其液愈虚，其热愈剧。 311条：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不瘥，与桔梗汤。”《伤寒论》论述三阴病的脉象变化，是从发汗伤阳，阳损及阴的厥阴病之脉浮弱（营弱卫强）、到太阴病之脉弱（阴阳俱虚）、到少阴病之脉微细（阴阳俱虚衰）的这样一个演变过程，总是以发汗伤阳，泻下伤阴，或阳损及阴，或阴损及阳，而渐致阴阳俱衰之少阴病。少阴病之阴阳俱虚衰，其咽痛是由于阳损及阴，阴气不足，故不可清热伤正，可用甘草汤益气养阴以解其咽痛。不瘥者，当为虚实夹杂之喉痹证，加桔梗以开喉痹。桔梗开喉痹，必伤肺气，亦即喉痹者，必有实邪。 《金匮要略》曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩、多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”肺痿吐清稀涎沫，是其人有水气，寒虚气陷，故不咳，内有寒故不渴；必遗尿，小便数，为寒伤阳气，阳不摄阴，故努力站起或走路稍远身感疲惫时即尿液遗出，平时小便亦数。所以然者，以上部阳气虚寒不能摄制下部阴液故也。此为肺中冷，水气虚泛，正气失运，其人必头眩、口中多涎沫唾液，甘草干姜汤以温之。若服汤已变作渴者，是胃中素有伏热，亦可见上述诸证。内有伏热者得干姜之助热，则变作消渴。渴者属阳明，当以法治之。此条又见证，若病之虚实难辨时，仲景施治之原则，是先益其虚，唯恐虚以实治，而败坏其胃气。 欢迎来到(www.dangdaizhongyi.com)当代中医网(jk.fqyg.net)养身