从《伤寒论》中，阐明伤寒方可治杂病之机理

山人

从《伤寒论》中，阐明伤寒方可治杂病之机理 《内经》谈病机，有以六气而方者，有以脏腑而方者，说见《素问·至真要大论》。伤寒注家亦有六气为本，三阳三阴为标，脏腑为本，经络为标之说。故审察病机，循此而探索伤寒方可治杂病之理，自寓求本之义。先以六气言之，如《伤寒论》中，用桂枝汤治中风，麻黄汤治少阴阳虚而寒，自属里寒，至于四逆汤治纯阴无阳、通脉、白通二方治格阳、戴阳，则属里寒重笃之证。热与寒相对，如葛根芩连汤治表里皆热，白虎汤治阳明独胜之热，三承气汤以通下为法，则是治阳明有形之燥热矣。湿与燥相对，茵陈汤、栀子柏皮汤，麻黄连翘赤小豆汤，为治阳明湿热发黄三方；若寒湿发黄，自可于太阴病中理中、四逆辈求之。然此云六气，多侧重于外来致病因素而言。若躯体内部机能失调，亦可产生六气之化。如脾肾阳微，可致内寒；脾虚失运，多成内湿；液燥津枯阳热生热，治则自可参照太阴、阳明温清等法。至于厥少阴虚阳亢，生风动火，仲景法似未备。然推而广之，柔润滋填、凉肝熄风之法，如黄连阿胶、加减复脉诸方，又为温病学者所习用，此则不可知也。又火为元气之贼，古人并有六气皆从火化之说。征之临床，火病多见，自是事实。仲景方中，如三黄泻心治胃亢盛之火，白虎、竹叶治阳明胃燥之火，柴胡龙牡治肝胆逆冲之火，黄连阿胶治少阴阴虚阳亢之火。凡此不仅为伤寒立法，设杂病病机，有同于此，亦当可为借鉴也。 次谈病机属于脏腑者，首先论肺：肺病不见于太阴病篇，古今注家啧有烦言，实则肺系病变最多，凡六经皆可涉及。盖肺为华盖，位居上焦，司呼吸，主一身之气，其变动为喘咳。肺主气属卫，外合皮毛，故太阳伤寒表实“无汗而喘者，麻黄汤主之”（35条）。若外寒里饮，“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，……或喘者，小青龙汤主之”（40条）。中风表虚自汗，或挟宿饮，肺卫失宣，亦可引起喘逆。如“太阳病，下之微喘者，桂枝加厚朴杏子汤主之”（43条）。“喘家，作桂枝加厚朴杏子佳”（18条）。又有外邪入里，肺热壅盛，失其清肃宣降之令，而为喘逆，如“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”（63条）。《内经》论咳，有“聚于胃，关于肺”（《素问·咳论》）之说。故“阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛”（197条）。“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛”（198条）。前者为胃寒饮逆，即阳明中寒证；后者风热上干，是阳明风热证。可征肺胃之气，一系相通，胃失和降，一干肺系清肃之令，无论虚寒实热两途，皆能而为咳为喘者如此而已。“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄宫汤主之”（34条）。此是肠热下利，里热上扰，肺失清肃，而为喘逆，与表邪致喘者有殊。可见肺与大肠相为表里之说，征之病候，确有所据。少阳病有往来寒热等五主证，其或然七证有“若咳者”，方用小柴胡汤“去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜”（96条），此与四逆散证“其人或咳”法宜辛温宣降，仲景每以细辛与干姜、五味子同用。此二者一是少阳枢机不利，一是厥阴肝郁气滞，少阳主火化，厥阴从中见，木反侮金，犯肺致致咳，虽挟寒饮，亦不宜细辛辛散，以免动风助火之兼。可见经方用药，或加或减，均有法度。太阴病以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛等为主证，脾虚脏寒，似与肺之关系不大。然脾气散精，上归于肺，脾失运化，聚为寒饮，结于心下，而为咳喘，如小青龙汤必用于干姜温中化饮为主，足征两太阴关系密切。仲景将肺系病变已说述于太阳篇，故不再见于太阴篇也。少阴病阳虚寒化，水寒泛溢，“其人或咳”（316条），如真武证；“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之”（319条）。则是阴虚热化，水热相结。盖肾为水脏，肺主气，为水之高源，肾水上逆，子盗母气，故无论寒化热化，均能导至肺病而为咳喘。 心为火脏，主血、主脉，又主神志疾患。心在左乳下，正当虚里处。《内经》谓“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”（《素问·平人气象论》）者是。“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”（177条）。此是阴血虚而不得濡润，阳气虚而不能煦化，故见心悸之证，结代之脉，法以通阳复脉育阴濡润为治。若“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸、欲得按者，桂枝甘草汤主之”（64条）。则是心液外泄，心阳大虚，故叉手自冒，欲得外卫。可见中医诊法，虚则喜按，实则拒按，自是不磨之论，故治用辛甘化阳甘温益气之法。若进一步心阳外越，神明不安，不仅烦躁，甚至惊狂，则甘温镇涩之法，如桂甘龙牡、桂枝救逆汤方意，又宜采用。另外，心疾多湿火热之证，如“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得眠，黄连阿胶汤主之”（303条）。此是心火太亢，肾阴枯竭，治宜补水泻火，如黄连阿胶汤，正是对证之方。 脾位居中焦，主运化水谷，散布精致。太阴病以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛为主证，病机为脾虚脏寒，治法主用温中，故曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（277条）。“若发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”（66条）。则脾虚气滞浊气上逆之证。其证重在腹满补虚与破气并用之法。若中焦脾虚，寒湿郁滞，致使肝胆疏泄功能失常，胆汗溢于全身，因而发黄。但此与阳明湿热发黄有本质的不同，是为寒湿发黄。 肾位居下焦，为人身真阳真阴之本。少阴病以脉微细但欲寐为提纲，直是阳虚寒化之证。如阳气衰疲，寒湿凝滞，证见身体痛、手足寒、骨节痛、背恶寒、口中和、脉沉，是附子汤证，即无热恶寒之证；有阳气虚衰，水寒泛溢，证见腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，下利，是真武证；若大汗大下利而厥冷，或下利清谷，为阴无阳，是四逆汤证；有下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，证为格阳，是里真寒而外假热，为通脉四逆证；若下利、脉微，面色赤，证为戴阳，是下真寒而上假热，为白通证；前证见下利不止，厥逆无脉，干呕心烦。病机为阴寒盛于下，虚阳扰于上，当于姜附回阳救逆主药中，参人人尿、猪胆汁咸寒苦降，是为从治之法，并寓对证而治之义。然少阴病初起，阳虚不甚，见反发热。无汗、脉沉，用温阳解表两解之法，如麻附细辛、甘草汤类是也。至于少阴病，心中烦，不得眠，是肾水竭于下，心火亢于上，用黄连阿胶汤，取滋阴降火之法以治；有下利咳而呕渴，心烦不得卧，是少阴阴虚水气内结之证，宜用猪苓汤以育阴利水；若利久伤阴，证见下利咽痛，胸满心烦，用猪肤汤，取滋阴和中之法，亦既精不足者，补之以味之治法。以上三者，直是少阴阴虚热化证类矣。, 肝主藏血，主疏泄。肝脉循胸胁，属肝、络胆、挟胃、贯膈，循阴器，抵少腹。上与心火相接，下与肾水为邻。故厥阴肝经受病，最易导致脾胃功能失常，而为寒热错杂上热下寒之证，如“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止”（326条）是也。若肝失疏泄，火热内郁，下迫大肠，而为下利后重或便脓血，渴欲饮水，脉弦数，则是厥阴热利。用白头翁汤，取苦寒之品，以凉肝坚肠，若肝寒犯胃，浊阴上逆，证见干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。用暧肝和胃化饮降逆之法，直是厥阴肝寒证治法。 关于腑病病机，简略言之：如膀胱为太阳之腑，太阳主寒水之化，太阳主寒水之化，太阳表病不解，病邪由表入腑，“若脉浮，小便不利，微热、肖渴者，五苓散主之”（71条）。病由寒水蓄于膀胱，阳气不得宣化，故上见烦渴，下而小便不利。此与“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”（《素问·灵兰秘典论》）正可互相印证。是此烦渴，当由气不化津所致，与胃热津伤之烦渴，自有本质不同，故仲景首与“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者”（71条），谆谆为辨，可以会意。胃与大肠为阳明之腑，阳明主燥热之化。胃燥热盛，津液受劫，出现身大热、汗自出，不恶寒，反恶热大烦渴不解，脉沉实，苔黄燥，属腑热结实，宜下法。然此则不仅属胃，而且有关乎肠矣。胆与三焦为少阳之腑，少阳主火化。胆火上炎，故少阳病以口苦、咽干、目眩为提纲。胆气不舒，枢机不利，最易侵犯脾胃，故少阳往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦、喜呕为主证。三焦为决渎之官，主通调水道。故少阳或然证如水气犯肺，有“或咳者”；水气结聚于胸胁，有“胁下痞硬者”；水气结于下焦，有“心下悸、小便不利者”。因水气变动不居，故见证如是也。 人体一感疾病，因受体内外各种条件的制约影响，致使病机变化复杂多端。一般来说，疾病单纯者少，合并者多。举例言之，如半夏、生姜、甘草三泻心汤，黄连汤，干姜芩连人参汤，均寓有脾胃同治之法。“伤寒二三日，心中性而烦者，小建中汤主之”（102条），是心脾同治之法。“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，……”（100条），是肝脾同治之法。“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（227条），治法寓有脾肾并治之义。推之太阳病外寒里饮，用小青龙汤，方中有细病，淘汰赛是泛滥，“若咳者”，用真武汤加五味子、细辛、干姜，则是肾脾肺同治之法。凡此诸例，不仅限用于伤寒，而杂病治法，亦可仿此类推也。 水、血、痰、食、气郁，为杂病中常见病种。水病机制，古人有其标在肺、其制在脾、其本在肾之说，实则三焦主通调水道，膀胱主调节水液，与水病关系弥切。《伤寒论》中，如小青龙汤治外寒束表，水寒射肺而咳喘；五苓散治表邪入里，腑有蓄水；真武汤治少阴阳虚，寒水泛溢，此皆水病之荦荦大者。又如苓桂术甘汤治“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”（67条）。“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”（356条）。二者病位同在中焦，用药略同。惟前者重在脾不健运，故主白术以健脾利水；后者心阳不宣，故与生姜以宣散水气。小柴胡或然证或咳、或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，亦与水气变动不居有关，说已详前。此外，“大病差后，从腰以下有水气，牡蛎泽泻散主之”（395条）。是水病实证治法，亦是通利二便之法。 痰者，淡也，是水气一类，与今以清稀者为饮、稠粘者为痰之说有异。伤寒注家以大结胸病为水热结实，小结胸病则是痰热相结。又桂树救逆汤治亡阳惊狂，中用蜀漆，亦寓辛开涤痰之义。另外，十枣汤治悬饮，可与《金匮》互参。以上三者，一主清化，一主温化，一主攻逐，一般谈饮治法，正可从此处而得到启发。 太阳蓄血三方，桃核承气汤治“其人如狂”，“少腹急结”（106条）；抵当汤治“脉微而沉，其人发狂，少腹硬满”（124条）疼痛；抵当丸治“少腹满”（126条）。仲景论蓄血，血瘀之轻重宛然，治法之缓急自殊，制剂之汤丸悉备。其成因或“以太阳随经瘀热在里故也”（124条），或“本有久瘀血”（237条），此虽指蓄血而言，其他如水气痰食等在热病过程中所形成之原因，亦可由此一隅三反。 阳明承气三方，调胃承气汤治腑热燥实，为和下之剂；小承气汤为轻下之剂，治腹胀满，大便硬；大承气汤为峻下之剂，治痞满燥实坚俱备之证，取其泻下燥屎。所谓燥屎，即阳明燥热与有形宿食相结。其形成原因，仲景谓“本有宿食故也”（241条）。然在外感热病过程中，食物不节，亦能导致食物停滞。如“大病差后，劳复者，枳实栀子汤主之”。“若有宿食也，加大黄。……”（393条）。“若下利谵语者，有燥屎者，宜小承气汤。”（374条）何也？因下利热结旁流，虽重在热结，但因邪热尚有出路，故不宜峻下，只取轻下。又“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”（157条）。则是脾胃不和水食停滞之证，用辛开苦降散痞解结之法，当是虚证挟食之治法，与宿食用下法者不同。 “少阴病，四逆，……四逆散主之”（318条）。此条叙证不详，以方测证，当是肝郁气结，致使阴阳气不相顺接而为厥。载于少阴篇，是与阳衰阳盛之厥冷四逆，作出比较鉴别。然从气病广义言之，人体营卫流行，气血充注，环周不休，而无一息之停。若一气偶愆，既可着为病。故仲景论气郁，并非竟此一端。如麻杏石甘汤轻宣肺气，三承气汤通下腑气，大、小柴胡汤之舒胆气利枢机等等，皆可谓从气郁证治着手。以上所述，可见仲景伤寒杂病合论之旨。 欢迎来到(www.dangdaizhongyi.com)当代中医网(jk.fqyg.net)养身